有人說，“奧巴馬醫(yī)改”帶有理想主義色彩，因?yàn)樗�要�?shí)現(xiàn)的是全民醫(yī)保目標(biāo)，要打破美國自1965年《社會保障法》修正案以來45年的醫(yī)保格局，動的是多個(gè)利益集團(tuán)的奶酪。

　　的確，從它艱難出臺到今日面臨存廢之爭，“全民醫(yī)保”之路充滿荊棘。

　　“奧巴馬醫(yī)改”是《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》的俗稱。2009年12月24日，美國參議院以60∶39的表決結(jié)果通過該法案。2010年3月21日，眾議院以219∶212的微弱多數(shù)予以通過。2010年3月23日，該法案經(jīng)奧巴馬簽署成為法律。但簽署之后，28個(gè)共和黨控制的州、一些組織和個(gè)人在聯(lián)邦法院提起訴訟，指控這一法案部分違憲。2012年6月，聯(lián)邦最高法院裁定法案的大部分條款符合憲法，但認(rèn)定法案強(qiáng)制要求州政府?dāng)U大醫(yī)療資助、由此增加的開支由聯(lián)邦政府來補(bǔ)助等內(nèi)容侵犯了州政府權(quán)力，于是對這一部分內(nèi)容予以廢除，改由各州自行決定是否加入，20多個(gè)州因而拒絕接受相應(yīng)條款。

　　特朗普在競選期間，一直猛烈抨擊“奧巴馬醫(yī)改”。在他就職當(dāng)天即發(fā)布行政命令，要求對“奧巴馬醫(yī)改”的一些條款“松綁”，聲稱最終將代之以新的醫(yī)保法案。3月初，國會共和黨人公布了醫(yī)改替代方案，對“奧巴馬醫(yī)改”作了一些關(guān)鍵修改，但隨即遭到民主黨人的反對，一些主流媒體也對此大加鞭撻。

　　關(guān)于“奧巴馬醫(yī)改”的存廢，實(shí)際上是理念之爭、黨派之爭與利益之爭的綜合體現(xiàn)。

　　就執(zhí)政理念而言，這一普及全民的醫(yī)保法，需要借助公共資金，加強(qiáng)政府責(zé)任，采取“以富補(bǔ)窮”“以強(qiáng)補(bǔ)弱”等方法，應(yīng)該說比較符合民主黨的慣常做法。而共和黨歷來主張“小政府，大社會”，認(rèn)為應(yīng)該減少政府干預(yù)，讓社會、企業(yè)等主體來承擔(dān)更多的相應(yīng)責(zé)任。

　　從黨派之爭來看，凡是民主黨支持的，共和黨就反對，這幾乎是奧巴馬執(zhí)政時(shí)期的常態(tài)。奧巴馬的許多想法止步于共和黨的極力阻撓，留下多少“壯志未酬”的無奈。這一醫(yī)改法案得以通過，得益于民主黨在國會擁有的微弱多數(shù)。待到2016年總統(tǒng)大選落幕，共和黨執(zhí)掌參眾兩院之時(shí)，“奧巴馬醫(yī)改”再陷困境，也就不足為奇。

　　從根本上說，還是利益之爭。美國的醫(yī)保體系，是一條完整的利益鏈。從醫(yī)生看病開方、醫(yī)院收費(fèi)到保險(xiǎn)公司支付險(xiǎn)金，利益相互捆綁。醫(yī)改為了惠及更多低收入人群，取消大病醫(yī)療開支上限，一些大的保險(xiǎn)公司因不愿做賠本買賣而退出市場，打破了這一鏈條上原先的利益分配格局。利益受損者自然會有反彈，其中包括保險(xiǎn)公司，也包括醫(yī)藥公司，他們都是游說“大咖”，對國會擁有強(qiáng)大影響力。

　　在企業(yè)層面，無論是中小企業(yè)，還是大型公司，都因?yàn)閵W巴馬醫(yī)改法案的強(qiáng)制條款而抬高了成本。為了躲避支出，中小企業(yè)往往選擇雇傭兼職員工，或者降低工資，導(dǎo)致“打零工”現(xiàn)象與日俱增，影響了就業(yè)市場的穩(wěn)定。此外，為了彌補(bǔ)醫(yī)保方面的預(yù)算缺口，政府對年收入25萬美元以上的人群額外征收3.8%的稅收，即“奧巴馬醫(yī)改稅”，也讓富裕人群深感不滿，如此等等。

　　但對諸多普通民眾來說，他們是“奧巴馬醫(yī)改”的受益者。數(shù)據(jù)顯示，美國沒有保險(xiǎn)的人口比例從2009年的15.7%減少到2016年的8.6%，而且支持醫(yī)改的民眾比例一直呈上升態(tài)勢。然而即便如此，“奧巴馬醫(yī)改”還是免不了命運(yùn)多舛的結(jié)局。無論存與廢，背后都有相應(yīng)的博弈力量。民眾的訴求，相較于利益集團(tuán)博弈，似已顯得微不足道。其實(shí)說來也正常，美國的政治生態(tài)，利益集團(tuán)角逐歷來是主線。“奧巴馬醫(yī)改”的存廢之爭，只是這種政治生態(tài)的正常顯現(xiàn)而已。

　　《 人民日報(bào) 》（ 2017年03月16日 23 版）

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